様式1 特定疾患介護給付費交付申請
（訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導）
平成 年 月 日
岐阜県知事 様
交付申請者（〒 − ）
住所
氏名 印
電話番号 （ ） −
下記のとおり請求します。
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受給者番号 |
対 象 患 者 氏 名 |
交付申請者との続柄 |
交付申請金額 |
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円 |
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振 込 口 座 |
銀行 支店 |
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普通 当座 |
番号 |
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フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 氏 名 |
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（介護事業者証明欄）
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年 月分 |
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サービス名称 |
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サービス実日数 |
日 |
日 |
日 |
日 |
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計画単位数(A) |
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限度額管理対象単位数(B) |
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給付率( /100) |
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限度額管理対象外単位数(C) |
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保険 |
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給付単位数(ABの内少ない数)＋C |
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合 計 |
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保健請求額 |
円 |
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円 |
円 |
円 |
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利用者負担額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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(注) ・受給者証の承認期間を確認の上、証明してください。 (承認日前の診療分は算定しないこと。) 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 所在地 名称 代表者 印 介護保険事業所番号
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＊支払確定額 円 |
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(保健所受領印) |
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注 １ 太枠で囲んだ部分は、介護保険法に基づく指定を受けた事業所で証明を受けてください。
２ 対象となるサービスは、特定疾患及び特定疾患に付随して発現する傷病に対する訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導に限られます。
３ ＊欄は、記入しないでください。