様式２

特定疾患介護給付費交付申請書

(介護療養施設サービス)

平成　　年　　月　　日

岐阜県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　交付申請者(〒　　　　−　　　　)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　 電話番号(　　　　　　)　　　　　−　　　　　　　　

下記のとおり請求します。

受給者番号	対 象 患 者 氏 名	交付申請者との続柄	交付申請金額
			円

振 込 口 座	銀行　　　　　　　　　支店
	普通 当座	番号
フリガナ 口座名義人 氏名

(介護事業者証明欄)

年　　　月分

サービス名称

入院実日数

日

食事療養負担額(月額)

　　　円　

区分

保　　　険　　　分

保険分特定診療費

単位数合計

給付率

/100　

/100　

保険請求額

円　

円　

利用者負担額

円　

円　

　(注)　・受給者証の承認期間を確認の上、証明してください。

　　 ・食事療養負担額について、負担金額がない場合「0円」と記入してください。

　　　　　(承認日前の診療分は算定しないこと。)

　　上記のとおり証明します。

　　　平成　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

介護保険事業所番号

＊支払確定額

　　　　円

(保険所受領印)

注　１　太線で囲んだ部分は、介護保険法に基づく指定を受けた事業所で証明を受けてください。

　　２　対象となるサービスは、特定疾患及び特定疾患に付随して発現する傷病に対する看護療養施設サービスに限られます。

　　３　＊欄は、記入しないでください。