特定疾患・小児慢性特定疾患治療研究事業 様 式 集

■特定疾患・小児慢性特定疾患治療研究事業に関係する各種書類を紹介します。

 特定疾患・小児慢性特定疾患治療研究事業の認定を受けるときに必要な書類です。ただし、認定時の申請書は、複写になっており、特定疾患の診断書(普通認定用)は両面使用の様式となっていますので、ホームページに掲載することができません。
 これらの様式を使用する場合は、住所地の保健所に問い合わせください。

インターネット上で書類の内容を確認するには→申請書等をクリック

書類を整ったかたちで閲覧やダウンロード(保存)するためには →(form*.pdf)をクリックしてください.

注:(form?.pdf)を見るためには,Adobe Acrobat Reader(copy right Adobe)が必要です.インストールされてない(見ることができない)場合は,http://www.adobe.co.jp/(無料ダウンロードできます) もしくはパソコン雑誌に収録されたCD-ROMなどを使ってください.

  ここから無料ダウンロードできます⇒


■特定疾患治療研究事業

   

 

■小児慢性特定疾患治療研究事業《平成17年2月21日現在》

       ・悪性新生物 No.1(様式第2) (from−No1.pdf)
       ・慢性腎疾患 No.2(様式第2) (from−No2.pdf)
       ・慢性呼吸器疾患 No.3(様式第2) (from−No3.pdf)
       ・慢性心疾患 No.4(様式第2) (from−No4.pdf)
       ・内分泌疾患 No.5 (様式第2) (from−No5.pdf)
       ・膠原病 No.6(様式第2) (from−No6.pdf)
       ・糖尿病 No.7(様式第2) (from−No7.pdf)
       ・先天性代謝異常 No.8(様式第2) (from−No8.pdf)
       ・血友病等血液疾患・免疫疾患 No.9(様式第2) (from−No9.pdf)
       ・神経・筋疾患 No.10(様式第2) (from−No10.pdf)
       ・慢性消化器疾患 No.11(様式第2)(from−No11.pdf) 
       ・成長ホルモン治療用意見書(初回) No.12 (様式第2) (from−No12.pdf) 
       ・成長ホルモン治療用診断書(継続)<治療2年目・3年目以降> No.13(様式第2) (from−No13.pdf)

  

■重症患者認定申請書(様式第3)(from−dai3.pdf)

■特定疾患治療研究事業・小児慢性特定疾患治療研究事業兼用

■特定疾患介護給付費交付申請書 
  特定疾患介護給付費交付申請書(訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導)(様式1)
   ・特定疾患介護給付費交付申請書(介護療養施設サービス)(様式2) 

 トップページにもどる