様式第１

※受給者番号

　　　　　　　　　　特定疾患対象患者認定申請書　（１　新規　　２　更新）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

岐阜県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象患者（受給者）との続柄　　　　　

下記のとおり特定疾患対象患者として認定されるよう申請します。

対象患者（受給者）

フリガナ

氏名

姓

名

性別

１男　２女

住所

郡市町村

字／ 番地

（英字、数字、カタカナのみ２分の１マスを使用できます）

郵便番号

−

生年月日

明治　　大正　　昭和　　平成　 　 １　　　２　　　３　　　４

年

月

日

職業

電話番号

（　　　　　　）　　　　　　　−

加入 医療 保険

被保険者氏名

対象患者（受給者）との続柄

患者の

保険種別

１社保本人　２社保家族　　（政府・組合・船員・共済・その他） 　３国保（一般）　４国保（退職者本人） 　５国保（退職者家族）　６老保

被保険者証発行機関名

被保険者証の記号・番号

所在地

更新の場合、氏名・住所・保険種別の変更

有・無

病名

※コード

入院・通院別

入院・通院

日常生活上の介護

要・否

医療の受給を受け ようとする期間

平成

年

月

日

〜

平成

年

月

日