様式第１０

　　　　　　　　　　特定疾患医療費交付申請書（入院用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日：平成　　　年　　　月　　　日

岐阜県知事　様

　　　　　　　　交付申請者（〒　　　　　−　　　　　）

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　電話番号　　（　　　　　）　　　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　対象患者加入保険の種類　１社保本人　２社保家族　３国保（一般）　４国保（退職者本人）　５国保（退職者家族）　６老保

　　　　　　　　月額自己負担限度額（入院）　　　　　　　　　円　

下記のとおり請求します。

受給者番号			対象患者氏名		交付申請者との続柄	交付申請金額
						円
振込口座	銀行名等	銀行・信金・信組・農協　　　　　　　　　　　　　支店
	預金種別	１普通　２当座		口座番号
	フリガナ
	講座名義人氏名

（医療機関証明欄）
【記入上の留意事項】 １　特定疾患医療受給者証の有効期間を確認して、月ごとに記入してください。 ２　有効期間の始期が月の途中となる場合は、上段に１か月全ての診療分を、下段に有効期間内の特定疾患に関する診療分を記入してください。 ３　１か月全部が有効期間内の場合は、下段に特定疾患に関する診療分を記入してください。 ４　「食事療養費標準負担額」欄は、該当ない場合は「０」を記入してください。 ５　入院外分の証明は、様式第１０の２を使用してください。
特定疾患医療受給者有功期間：平成　　　　年　　　　月　　　　日　〜　平成　　　　年　　　　月　　　　日								＊支払確定額 内訳
診療年月	診療 科名	入院日	診療報酬明細書による点数（上記留意事項参照） A	自己 負担 割合 B	保険診療分 自己負担金 A×10×B=C	食事療養費 標準負担額 D	患者自己 負担金合計 C+D=E
年　月		日〜　日 計　　　日	点	３割 ２割 １割	円	円	円	円
		日〜　日 計　　　日	点		円	円	円
年　月		日〜　日 計　　　日	点	３割 ２割 １割	円	円	円	円
		日〜　日 計　　　日	点		円	円	円
年　月		日〜　日 計　　　日	点	３割 ２割 １割	円	円	円	円
		日〜　日 計　　　日	点		円	円	円
上記のとおり証明します。 　　平成　　　　年　　　月　　　日 　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印							＊支払確定額 　　　　　　　　　　円
							（保健所受理印）
医療機関コード

注意１　太枠で囲んだ部分は医療機関で証明を受けてください。　注意２　＊欄は記入しないでください。

注意３　自己負担額（月単位）が高額医療費制度の自己負担額を越えた場合、その越えた額については保険者に高額療養費の請求を行い、保険者からの支給決定通知書を添付してください。