様式第１０の３

　　　　　　　　　　特定疾患医療費交付申請書

　　　　　　　　（（老人）訪問看護療養費基本利用料用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日：平成　　　年　　　月　　　日

岐阜県知事　様

　　　　　　　　交付申請者（〒　　　　　−　　　　　）

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　電話番号　　（　　　　　）　　　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　対象患者加入保険の種類　１社保本人　２社保家族　３国保（一般）　４国保（退職者本人）　５国保（退職者家族）　６老保

下記のとおり請求します。

受給者番号			対象患者氏名		交付申請者との続柄	交付申請金額
						円
振込口座	銀行名等	銀行・信金・信組・農協　　　　　　　　　　　　　支店
	預金種別	１普通　２当座		口座番号
	フリガナ
	講座名義人氏名

（医療機関証明欄）
【記入上の留意事項】 　特定疾患医療受給者証の有効期間を確認して記入してください。
特定疾患医療受給者有功期間：平成　　　　年　　　　月　　　　日　〜　平成　　　　年　　　　月　　　　日							＊支払確定額 内訳
訪問年月	訪問 日数	指定訪問看護 費用総額	自己負 担割合	基本利用料	患者自己負担 額（窓口支払）
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
年　　月	日	円	3割2割1割	円	円		円
上記のとおり証明します。 　　平成　　　　年　　　月　　　日 　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印						＊支払確定額 　　　　　　　　　　円
						（保健所受理印）
医療機関コード

注意１　太枠で囲んだ部分は（老人）訪問看護ステーションで証明を受けてください。

注意２　＊欄は記入しないでください。