様式第３

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受給者番号

　　　　　　　　重症患者認定申請書　　　　　（重症認定　１新規・２更新）

疾患名
障害の状態	対象	重症患者認定基準表に該当する障害の長期継続の状況
	眼
	聴器
	肢体
	神経系
	呼吸器
	心臓
	腎臓
	肝臓
	血液・造血器
	その他
添付する証明書類			１　診断書　　　２　身体障害者手帳（１級・２級）の写し
上記及び添付する証明書類により、重症患者の認定を申請します。 岐阜県知事　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　平成　　年　　月　　日　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象患者氏名

（注）障害の状態について該当欄に記入し、新規・更新の区分及び添付する証明書類は該当する数字を○で囲んでください。