様式第３の２

　　　　　　　　　　　　診断書

　　　　　　　　　　　　　　明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日生　男・女

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

患者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の特定疾患を主たる要因として、別紙「重症患者認定基準表」の対象部位別の症状が現に認められ、かつ、長期間（概ね６か月以上）継続するものと認められるかについて。

○欄	該当対象部位	症状の記載欄
	眼
	聴器
	肢体
	神経系
	呼吸器
	心臓
	腎臓
	肝臓
	血液・造血器
	その他

注１：該当対象部位の左欄に○を付けてください。

注２：別紙「重症患者認定基準表」を参照の上、御記載ください。

注３：この診断書により重症患者と認定された患者は、医療費の自己負担分が全額公費負担となります。

　以上のとおり診断します。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印