様式第７

　　　　　　　　　　　特定疾患認定申請書記載事項変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

岐阜県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　　　−　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　−　　　　　−　　　　　　

　次のとおり変更になりましたのでお届けします。

対象患者	受給者番号
	住所
	氏名				性別		男　・　女
	生年月日	明治・大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日
変更事項	住所	（〒　　　　−　　　　）　　（電話　　　　−　　　　−　　　　）
	フリガナ
	氏名
	保険区分	１ 社保本人 　政府・組合・船員 ２ 社保家族 　共済・その他		３ 国保（一般） ４ 国保（退職者本人）				５ 国保（退職者家族） ６ 老保
	生計中心者	住所	（〒　　　　−　　　　）　　（電話　　　　−　　　　−　　　　）
		氏名
		受給者との続柄
	税額					※自己負担限度コード
	変更年月日	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　　日

※　経由保健所名

　　　　保健所

　※

　　　　収受印

　　　　本　　課

　※

　　　　収受印

　　　※印は記入しないでください。