様式第７の２

　　　　　　　　　特定疾患登録者証記載事項変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　岐阜県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　　−　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　−　　　　　−　　　　

次のとおり変更になりましたのでお届けします。

対象患者	登録者番号
	住所
	氏名		性別	男・女
	生年月日	明治・大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　　月　　　日
	病名
変更事項	住所	（〒　　　　−　　　　）
	電話番号	−　　　　　　−
	フリガナ
	氏名
	変更年月日	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

※　経由保健所名

　　保健所

※

　　収受印

　　本課

※

　　収受印

　　　　　※印は記入しないでください。