様式第８

　　　　　　　　　　特定疾患医療受給者証再交付申請書

平成　　　年　　　月　　　日

岐阜県知事　様

（〒　　　　―　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり受給者証を再交付されたく申請します。

なお、再交付後に受給者証を発見した場合は、すみやかに返還することを誓約します。

記

対象患者	受給者番号
	住所
	氏名		性別	男・女
	生年月日	明治・大正・昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日
	病名
紛失	紛失年月日	平成　　　　年　　　　　月　　　　　日頃
	紛失場所
	紛失理由
汚損・破損	再交付の理由	汚損　・　破損
	上記理由に関する状況

　　注：受給者証を汚したり破損した場合は、それを添付してください。